一、参保对象：未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇居民、最低生活保障人员以及大中专院校和中小学学生。
二、参保手续：凡符合参保对象的城镇居民，
须携带户口本、身份证（原件、复印件）近期免冠
1
寸照片
2
张。已参加其他医疗保险的须提供医疗证件复印件。
三、缴费标准：
（低保人员个人不缴费，由财政全额补助）
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参保对象
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年缴费标准（元/人）
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合计
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个人缴费
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财政补助
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成年人
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200
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100
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100
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未成年人
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90
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30
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60
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其他人员
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200
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10
|
190
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四、待遇享受
1
、城镇居民自参保缴费后次月起，可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2
、中断缴费三个月以上续保的，自缴费之日起六个月后享受城镇居民医疗保险待遇；中断期间所发生的医疗费用自理。
3
、城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理，参保人员必须在所属定点医疗机构进行就医（急诊除外），在非定点医疗机构发生的医疗费用由本人自付。
五、成年人基本医疗保险待遇
1
、家庭门诊补偿金。参保人员设立
30
元的门诊补偿金，参保人员在定点医疗机构就诊时，所发生的符合规定的医疗费用由家庭门诊补偿金支付，门诊家庭补偿金不足支付时，由参保人员全额自付。门诊家庭补偿金结余滚存使用，但不能充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。参保人员死亡的，家庭门诊补偿金可继承或退还。
2
、起付标准。住院医疗费用首先由参保人员负担起付标准，起付标准分别为市级医院
300
元，县级医院
200
元，乡级及乡级以下医疗机构
100
元，二次以上住院均为
100
元。
3
、最高支付限额。超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级不同分别按以下比例支付，一个年度内统筹金累计最高支付限额为
25000
元，
25000
元以上进入大病统筹保险。
社会统筹支付比例表
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医院级别
|
统筹支付比
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个人负担比
|
|
市级
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50 %
|
50%
|
|
县级
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65%
|
35%
|
|
乡级
|
75%
|
25%
|
4
、特殊病种（慢性病）。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、血友病、高血压、系统性红斑狼疮、肺结核病、帕金森氏综合症、糖尿病、慢性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、系统性硬皮症、重症肌无力。经鉴定为特殊病种的参保人员，门诊费用可进入社会统筹基金支付，但仅限慢性病医疗消费，并须过起付标准
300
元，起付标准以下费用由个人自付，起付标准以上部分补助比例均为
40%
，一个医保年度内一名参保对象，单个慢性病种支付限额为
800
元，多个慢性病种支付限额为
1000
元。
六、未成年人基本医疗保险待遇
1
、未成年人普通门诊
2
、未成年人起付标准与成年人相同。
3
、最高支付限额。超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级不同分别按以下比例支付，一个年度内统筹基金累计最高支付限额为
30000
元，
30000
元以上进入大病统筹保险。
社会统筹支付比例表
|
医院级别
|
统筹支付比
|
个人负担比
|
|
市级
|
55 %
|
45%
|
|
县级
|
70%
|
30%
|
|
乡级
|
80%
|
20%
|
4
、学生在校内发生的意外伤害，因自身责任自己承担的门诊费用，在规定范围内按
80%
比例报销，年度内最高累计支付限额为
3000
元。
5
、因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，
1
周岁以下补助
1000
元，
2
至
5
周岁补助
2000
元，
6
周岁以上补助
10000
元。
七、大病保险待遇
|
医疗费用
|
大病统筹支付
|
个人负担比例
|
|
3
万元以内
|
70%
|
30%
|
|
3
万元以上
|
80%
|
20%
|
成年人和未成年人大病统筹保险最高支付限额为
5000
元。
八、其他补助
1
、计划内住院分娩、被动物咬伤后需进行狂犬疫苗接种的医疗费用纳入统筹基金补助范围，住院分娩平产按
200
元补助、狂犬病疫苗接种按
80
元补助，住院分娩难产、引产按住院比例报销。
2
、医疗费用个人负担过重享受补助待遇。一个医保年度内个人按比例自付超过
8000
元以上部分，由各县（区）根据年终统筹基金结余情况给予适当补助。
九、不予支付费用的诊疗项目
1
、各种美容、减肥、婚前检查等非疾病治疗项目；
2
、由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病。
3
、不遵医嘱拒不出院及挂床住院发生的一切医疗费用
。
温馨提示；
1、
每年新参保，续保时间为
9
月
1
日
——
11
月
30
日
，居民新参保时须携带户口本（原件、复印件）免冠
1
寸照片二张。续保户须带户口本、上年度缴费发票、医疗手册和医保卡。
2、
外转人员医疗费用报销时间为每月
10
——
13
日。
3、
因病情需要转外地非定点医院住院治疗的，需带病史记录医保卡到医保经办机构办理转诊手续，市内急诊三天补办，未办理转诊手续所发生的医疗费用自理。
4、
本区定点医疗机构：庐山区人民医院、九江学院附属医院、九江市第一人民医院、九江市中医院、九江市第三人民医院、
713
职工医院、铁四局职工医院、各乡镇卫生院、庐山区妇幼保健站。
以上定点医疗机构、门诊、住院医疗消费一律实行医保卡刷卡记账结算。
咨询电话：
0792-8251342
庐山区医保局
